郴州市2020年法律职业资格现场审核健康登记表

发布时间:2021-01-19 16:18 信息来源:市司法局 责任编辑: 点击量:1

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郴州市2020年法律职业资格现场审核健康登记表

姓  名

 

性别

 

身份证号码

 

住  址

 

电话

 

是否到疫情

敏感地区

 

前往时间

 

返回时间

 

是否接触过确诊或疑似病例

 

接触时间

 

是否隔离期满

 

是否与疫情敏感地区回郴人员密切接触

 

接触时间

 

是否从国外回来

 

回来时间及具体航班车次

 

是否为确诊病例

 

是否为疑似病例

 

当前是否健康

 

体温是否正常

 

其他症状

 

共同居住的家庭其他成员健康状况

姓名及关系

当前居住地

是否从国外回来

是否前往疫情敏感地区

是否接触过确诊或疑似病例

是否为确诊病例

是否为疑似病例

当前是否健康

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

本人签名

   以上内容均由本人亲自填写,本人对以上内容的真实性负责。

 

                签名:

 

                       年     月    日

说明:1.疫情敏感地区指国家明确的疫情中高风险地区。

2.申请人员须如实填写并对所填内容真实性负责,申请资格证时交司法局存档

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